1樓：戲桂花庹棋
【要求】
病歷封面應將患者的姓名、性別、年齡、籍貫、職業、住址等項填寫清楚，年齡不能寫「成」。如系新病就診，應按初診病歷格式書寫；如系舊病複診，則按複診病歷格式書寫。初診患者的病史及體格檢查要求比較全面，以便複診時參考。
門診病歷記錄應當由接診醫師在患者就診時完成。
【格式】
1.初診格式：
×科、×年×月×日
主訴:現病史
既往史、個人史、家庭史等（要求簡要記錄與本次發病有關的病史或其他有意義的病史）
體格檢查：（主要記錄陽性體徵及有意義的陰性體徵）
實驗室檢查結果
特殊檢查結果
初步診斷
處理與建議：（1）
（2）醫師簽名：×××
2.複診格式：
×科、×年×月×日
病史：（1）上次診治後的情況
（2）上次建議檢查的結果
體格檢查：（主要記錄陽性體徵變化和新的陽性體片發現）
實驗室檢查及其他特殊檢查結果
初步診斷：（診斷無改變者，不必再寫診斷，診斷有改變者，應再寫診斷。）
處理與建議：（1）
（2）醫師簽名：×××
3．門診病歷封面見附頁。
【示例】
初診示例
內科：2023年3月20日
陣發性咳嗽半月。
半月前受涼後開始咳嗽，呈陣發性，無畏冷發熱，無咯血及胸痛，伴有少量的白色黏稠痰。曾服止咳糖漿等3天，效果不好。
既往有10年餘慢性咳嗽史，曾診斷為「慢性支氣管炎」，不吸菸。否認肺結核病史。
體格檢查：bp
128/80mmhg,無呼吸困難，脣不發紺，雙肺有散在乾性囉音，未聞及溼囉性囉音，心率90次/min，律齊，無雜音，腹平軟無壓痛，肝脾未觸及，雙下肢無浮腫。
血常規：hb120g/l,wbc
11.0×109/l,n
0.8,
l0.2。
初步診斷：慢性支氣管炎急性發作。
處理：(1)胸片
(2)交沙黴素
0.2t.i.d×3
(3)複方甘草糖漿
10ml
t.i.d×3
醫師簽名：×××
複診示例
內科：2023年3月25日
經以上處理後咳嗽稍緩解，已不咯痰。
體格檢查：一般情況可，雙肺未聞及乾性、溼囉音。
胸片：雙肺紋理增粗，無主質性病變，心影正常。
處理：（1）複方甘草糖漿10ml
t.i.d×3
（2）交沙黴素
0.2t.i.d×3
醫師簽名：×××
2樓：匿名使用者
就是你得了什麼病，怎麼**，吃了什麼藥，為了其他大夫看
3樓：我用現實和命拼
這個不是大夫給你寫的嗎
4樓：匿名使用者
門（急）診病歷的寫法
門（急）診病歷的內容主要包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史、病史記錄、化驗單（檢驗報告）、醫學影像學資料等。
1．認真填寫病人的姓名、性別、出生年月、民族、職業、住址、工作單位、藥物過敏史等。每次就診時，均需寫明科別和年、月、日，記錄內容要簡明扼要，重點突出。
2．記錄病人就診時間、科別、主訴、現病史、既往史等簡要病史和體徵（陽性體徵、必要的陰性體徵）、檢查專案、檢查結果、初步診斷、用藥名稱、劑量和用法以及**意見，如人院、手術、會診、轉科、留診觀察和回家休息**等。如需複診，應寫明覆診時間、內容及再次接診**醫師須注意的事項。
3.複診病歷重點記錄病情變化和診療效果。包括就診時間、科別、主訴、現病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷和處理意見及醫師簽名。
初步診斷應力求在就診當日或1次一2次複診中確定。對一時難以確診者，可暫寫明某症狀待診，如 「發熱待診（查）」等．
4．急、重、危病人就診時，必須記錄就診時間到分鐘，除簡要病史和重要體徵外，應記錄血壓、脈搏、呼吸、體溫、意識狀態、診斷和搶救措施。對門診搶救無效而死亡者，要記錄搶救經過、死亡時間和死亡診斷，並在死亡後6小時內完成搶救記錄。
5．門診病歷記錄完畢，接診醫生要籤全名或加蓋規定的印章，所有門診病歷必須在接診時完成。
6．首診科室接診醫生必須書寫門（急）診病歷，若需請其他有關科室會診或轉診者，由首診科室接診醫生在門（急）診病歷上書寫清楚，開好有關的轉診或會診申請單。若病人行動不便或病情危重，應由首診科室接診醫生負責請有關科室醫生前來會診或作檢查，亦應在門診病歷上書寫會診及檢查結果記錄，提出診療意見，由首診科室負責執行，對病人作妥善處理。
7．實習醫師書寫的門（急）診病歷，應由帶教老師審閱簽字後方可生效。
門診病歷
姓名：***性別：男年齡：45歲民族：漢職業：幹部住址：xx市xx巷xx號科別：普內科
初診記錄
***x年xx月xx8
反覆上腹部隱痛3年，加重3個月。
自2023年7月開始，常於飯前感上腹部隱痛，多因飲食不節誘致。伴反酸、唆氣、納差，飯後可緩解。無發熱、黃疽、嘔血及黑便史。
近3個月發作較頻繁，疼痛無規律性，疼痛次數增多、加重，進食後不緩解。
過去健康，無肝病及胃病史。
體檢： p 75次／min,bp 120/8ommhg(16/1o. 7kpa),鞏膜無黃染，鎖骨上淋巴結未觸及，上腹正中輕壓痛，莫菲徵陽性，未觸及包塊，無移動性濁音，腸鳴音正常。
處理初步診斷腹痛待查
1．大便潛血檢查1.漫性胃炎
2.胃鏡檢查胃、十二指腸潰瘍
3．膽囊b型超聲波檢查2．慢性膽囊炎 4.雷尼替丁0. l5bidx7d
醫師簽名：***
複診記錄
***年xx月xx日
病史同前．服藥後症狀減輕，食慾稍增加，反酸、吸氣減輕，精力比前好。體檢：鞏膜不黃，腹軟，平坦，上腹輕壓痛。
大便潛血陰性，胃鏡示慢性淺表性胃竇炎症，膽囊b型超聲波檢查在正常範圍。診斷度性胃炎
處理：1.雷尼替丁0. lsbidx 14d 2.胃復安lomgtidx 14d
3.構椽酸祕鉀l2omgtidx 14d
門診病歷怎麼寫
5樓：匿名使用者
【要求】
的姓名、性別、年齡、籍貫、職業、住址等項填寫清楚，年齡不能寫「成」。如系新病就診，應按初診病歷格式書寫；如系舊病複診，則按複診病歷格式書寫。初診患者的病史及體格檢查要求比較全面，以便複診時參考。
門診病歷記錄應當由接診醫師在患者就診時完成。
【格式】
1.初診格式：
×科、×年×月×日
主訴:現病史
既往史、個人史、家庭史等（要求簡要記錄與本次發病有關的病史或其他有意義的病史）
體格檢查：（主要記錄陽性體徵及有意義的陰性體徵）
實驗室檢查結果
特殊檢查結果
初步診斷
處理與建議：（1）
（2）醫師簽名：×××
2.複診格式：
×科、×年×月×日
病史：（1）上次診治後的情況
（2）上次建議檢查的結果
體格檢查：（主要記錄陽性體徵變化和新的陽性體片發現）
實驗室檢查及其他特殊檢查結果
初步診斷：（診斷無改變者，不必再寫診斷，診斷有改變者，應再寫診斷。）
處理與建議：（1）
（2）醫師簽名：×××
3．門診病歷封面見附頁。
【示例】
初診示例
內科：2023年3月20日
陣發性咳嗽半月。
半月前受涼後開始咳嗽，呈陣發性，無畏冷發熱，無咯血及胸痛，伴有少量的白色黏稠痰。曾服止咳糖漿等3天，效果不好。
既往有10年餘慢性咳嗽史，曾診斷為「慢性支氣管炎」，不吸菸。否認肺結核病史。
體格檢查：bp 128/80mmhg,無呼吸困難，脣不發紺，雙肺有散在乾性囉音，未聞及溼囉性囉音，心率90次/min，律齊，無雜音，腹平軟無壓痛，肝脾未觸及，雙下肢無浮腫。
血常規：hb120g/l,wbc 11.0×109/l,n 0.8, l0.2。
初步診斷：慢性支氣管炎急性發作。
處理：(1)胸片
(2)交沙黴素 0.2 t.i.d×3
(3)複方甘草糖漿 10ml t.i.d×3
醫師簽名：×××
複診示例
內科：2023年3月25日
經以上處理後咳嗽稍緩解，已不咯痰。
體格檢查：一般情況可，雙肺未聞及乾性、溼囉音。
胸片：雙肺紋理增粗，無主質性病變，心影正常。
處理：（1）複方甘草糖漿10ml t.i.d×3
（2）交沙黴素 0.2 t.i.d×3
醫師簽名：×××
6樓：匿名使用者
主訴;現病史;既往史;藥敏史;體查;輔助檢查結果;診斷;**方案;
7樓：匿名使用者
說清楚點.以什麼身份寫?
求感冒發燒的門診病歷（詳細的)
8樓：匿名使用者
科別：呼吸內科
主訴：咳嗽3天伴有發熱1天
病史：患者3日前自覺鼻塞、流涕，輕微咳嗽，自服抗感冒藥物效果不佳，近1日覺畏寒，發熱，體溫37.7℃。遂來本院就診。
檢查：患者神清，查咽喉部紅腫，扁桃腺（－）雙肺呼吸音清，心臟聽診無異常，腹檢無異常。血象wbc正常，l稍高。餘（－）。
處理：利巴韋林5片/次，3次/日含化；vc銀翹片3片/次，3次/日；板藍根15g/次，3次/日；複方川貝精片4片/次，3次/日；尼美舒利1片/發熱時服。
診斷：上呼吸道感染（感冒）
9樓：z找
一般不需要自己寫的，門診的比較簡答，寫明主訴；感冒發燒，咳嗽一天，檢查，體溫，體格。**方法用藥詳情。
門診病歷怎麼寫
10樓：畫筆白羊
病歷書寫
1、門(急)診病歷內容包括門(急)診病歷首頁(門(急)診手冊封面)、病歷記錄、化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資料等。
2、門(急)診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業、工作單位、住址、藥物過敏史等專案。
3、門診手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等專案。
11樓：止殤
【要求】
病歷封面應將患者的姓名、性別、年齡、籍貫、職業、住址等項填寫清楚，年齡不能寫「成」。如系新病就診，應按初診病歷格式書寫；如系舊病複診，則按複診病歷格式書寫。初診患者的病史及體格檢查要求比較全面，以便複診時參考。
門診病歷記錄應當由接診醫師在患者就診時完成。
【格式】
1.初診格式：
×科、×年×月×日
主訴:現病史
既往史、個人史、家庭史等（要求簡要記錄與本次發病有關的病史或其他有意義的病史）
體格檢查：（主要記錄陽性體徵及有意義的陰性體徵）
實驗室檢查結果
特殊檢查結果
初步診斷
處理與建議：（1）
（2）醫師簽名：×××
2.複診格式：
×科、×年×月×日
病史：（1）上次診治後的情況
（2）上次建議檢查的結果
體格檢查：（主要記錄陽性體徵變化和新的陽性體片發現）
實驗室檢查及其他特殊檢查結果
初步診斷：（診斷無改變者，不必再寫診斷，診斷有改變者，應再寫診斷。）
處理與建議：（1）
（2）醫師簽名：×××
3．門診病歷封面見附頁。
【示例】
初診示例
內科：2023年3月20日
陣發性咳嗽半月。
半月前受涼後開始咳嗽，呈陣發性，無畏冷發熱，無咯血及胸痛，伴有少量的白色黏稠痰。曾服止咳糖漿等3天，效果不好。
既往有10年餘慢性咳嗽史，曾診斷為「慢性支氣管炎」，不吸菸。否認肺結核病史。
體格檢查：bp 128/80mmhg,無呼吸困難，脣不發紺，雙肺有散在乾性囉音，未聞及溼囉性囉音，心率90次/min，律齊，無雜音，腹平軟無壓痛，肝脾未觸及，雙下肢無浮腫。
血常規：hb120g/l,wbc 11.0×109/l,n 0.8, l0.2。
初步診斷：慢性支氣管炎急性發作。
處理：(1)胸片
(2)交沙黴素 0.2 t.i.d×3
(3)複方甘草糖漿 10ml t.i.d×3
醫師簽名：×××
複診示例
內科：2023年3月25日
經以上處理後咳嗽稍緩解，已不咯痰。
體格檢查：一般情況可，雙肺未聞及乾性、溼囉音。
胸片：雙肺紋理增粗，無主質性病變，心影正常。
處理：（1）複方甘草糖漿10ml t.i.d×3
（2）交沙黴素 0.2 t.i.d×3
醫師簽名：×××
感冒如何寫病歷，感冒發燒病歷怎麼寫
祭德文錯巳 流鼻涕，發熱一天。pe 體溫 38 c 發熱面容，神清，咽部充血明顯，扁桃體無腫大。心率 38次 分，律齊，呼吸音清晰，兩肺未聞及明顯羅音。診斷 1.發熱查因？2.感冒。處理 血常規檢查。抗病毒，對症 r 1.抗病毒口服液 10ml 口服一天3次。2.尼美舒利分散片 0.1口服 一天2次...
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