1樓：匿名使用者
一、胺碘酮的藥理作用
胺碘酮是多通道阻滯劑，可表現出i～iv類所有抗心律失常藥物的藥理作用。
輕度阻滯鈉通道，作用於通道失活態，特點是心率快時阻滯作用強，但沒有i類抗心律失常藥物所特有的促心律失常作用。
阻滯鉀通道，胺碘酮可同時抑制慢、快成分的延遲整流鉀電流（iks、ikr），特別是開放狀態的iks。阻滯鉀通道
一般的鉀通道阻滯劑多作用於ikr， ikr是心動過緩時的主要復極電流，因此該通道阻滯劑表現出逆使用依賴特性，即在心率減慢時作用加強，易誘發尖端扭轉型室速（tdp）。
但在心動過速時，iks復極電流加大，此時胺碘酮作用較強，表現為使用依賴性，即在快速心率時胺碘酮仍有抗心律失常作用。
胺碘酮延長動作電位時程，但基本不誘發tdp ，這是因為胺碘酮雖可延長心房和心室的動作電位時程，但不誘發後除極電位。
胺碘酮還可阻滯超快啟用的延遲整流鉀電流（ikur）和內向整流鉀電流（ik1）
阻滯l型鈣通道，抑制早期後除極（ead）和延遲後除極（dad）。
非競爭性阻斷α受體和β受體，擴張冠狀動脈，增加血流量，減少心肌耗氧，擴張外周動脈，降低外周阻力。
(1)因此靜脈注射能明顯地降低血壓，對心排血量無明顯影響。
(2)胺碘酮有類似β受體阻滯劑的抗心律失常作用，但作用較弱，因此可與β受體阻滯劑合用。
胺碘酮藥代動力學
吸收慢，半衰期長，且個體差異大。
生物利用度約為30％～50％，血藥濃度和劑量呈線性相關。
高度脂溶性，廣泛分佈於肝臟、肺、脂肪、**及其它組織，主要通過肝臟代謝，幾乎不經腎臟清除，可用於腎功能減退的患者且無需調整劑量。
胺碘酮口服起效（需數天至數週）及清除均慢。
靜脈注射顯示i類、ii類、iv類的藥理作用較快，iii類藥理起效時間較長。
胺碘酮清除半衰期長，長期口服**後清除半衰期可長達60天。靜脈注射後血漿中藥物濃度下降較快，此並非代表其清除半衰期短，而是由於胺碘酮從血漿再分佈於組織中。
胺碘酮主要代謝產物去乙基胺碘酮也具有藥理活性，比胺碘酮的清除半衰期更長。
胺碘酮的電生理作用
主要表現在抑制竇房結和房室交界區的自律性，減慢心房、房室結和房室旁路傳導，延長心房肌、心室肌的動作電位時程和有效不應期，延長旁路前向和逆向有效不應期。
因此它有廣泛的抗心律失常作用，可抗房顫和室顫，可**房速和室速，亦可**房室結折返性心動過速和房室折返性心動過速等。
二、胺碘酮在房顫的應用
與其它藥物或安慰劑相比，胺碘酮對房顫的療效較好，促心律失常反應少，適用於各種臨床情況。
重症情況合併房顫時的首選藥物。
轉復之前要充分估計復律的必要性、成功率、**的可能性以及可能出現的危險。
一胺碘酮轉復房顫
無論是7天以上或7天以內的房顫，胺碘酮都是充分證實有效的轉復藥物（證據水平為a級，推薦級別為iia）。
在重症心血管病合併房顫，i類及部分iii類藥物相對禁忌使用，胺碘酮可作為首選復律藥物。
雖然胺碘酮轉復起效時間較長，在血流動力學相對穩定者，12h左右的等待時間是可以接受的，況且在用藥過程中，心室率減慢也有利於房顫患者。
胺碘酮轉復的用量，目前國內外相近似，不主張用量過大，用量明顯小於惡性室性心律失常者，以免發生不必要的不良反應。
二胺碘酮用於房顫（復律）後維持竇律
胺碘酮的不良反應與維持劑量大小有關，若為500～1200mg/周,不少房顫患者可有效保持竇律而***卻明顯減少。
國內臨床經驗表明，對房顫往往只需較小劑量即可保持竇律，如200mg、隔日一次或200mg/d、每週5天。尤其對體重較小的患者可減少用量。
應用某個維持量仍有發作，可以短期適當增加劑量，以後給予新的維持量。
用胺碘酮期間，如果僅有偶爾的發作，發作時頻率不快，持續時間不長，不應視為失效，可以繼續用原劑量維持。
三胺碘酮控制房顫心室率
房顫不能轉復為竇律或無需復律時，應該將心室率控制到合理範圍，安靜時60次/min左右，一般活動時70～80次/min。
首選的藥物是β受體阻滯劑或鈣拮抗劑。
有心功能降低時，洋地黃製劑最為合適。
胺碘酮口服或靜脈給藥，雖然也可降低快速房顫的心室率，但長期應用可能有一定***，而且與華法令等藥物有相互作用，因此在歐美及我國處理房顫的建議中，實際推薦類別僅為iib。
四胺碘酮**房顫的進展
臨床研究表明，胺碘酮與β受體阻滯劑合用，心臟死亡、心律失常及猝死死亡相對危險均較單用其一明顯降低，用藥後心率減慢程度不因合用β受體阻滯劑而明顯降低。
已使用β受體阻滯劑的患者，發生房顫需要加用胺碘酮，無需停用β受體阻滯劑。
伊貝沙坦（irbesartan）與胺碘酮合用預防房顫**的臨床試驗發現，胺碘酮與血管緊張素ii受體拮抗劑合用，可使維持竇性心律者明顯增多，未發房顫者的生存率明顯高於**者。
三、胺碘酮在快速室性心律失常的應用
（一）急性**
靜脈胺碘酮的適應證為控制血流動力學穩定的單形性室速、不伴qt間期延長的多形性室速和未能明確診斷的寬qrs心動過速。
在嚴重心功能受損的患者，胺碘酮優於其它抗心律失常藥。
本藥的主要功效是預防**，這種作用可能需要數小時甚至數日才能達到。
靜脈胺碘酮應首先使用負荷劑量,在不短於10min的時間內緩慢注射，繼之靜脈滴注維持。如果心律失常**或對首劑**無反應，可以追加負荷量。
急性**
靜脈胺碘酮的使用最好不要超過3～4天，應特別注意使用大靜脈，最好是中心靜脈給藥。
在室速或室顫造成心臟驟停時，經常規心肺復甦、應用腎上腺素和電覆律無效的患者，在持續進行心肺復甦的情況下應首選靜脈胺碘酮，劑量是300mg稀釋後10min靜脈注射完畢，然後再次電覆律。
急性**
當口服胺碘酮劑量過低而導致**時，若病情緊急，可以進行靜脈再負荷。
再負荷後的靜脈維持用法與初始用法基本相同。可以一直用到心律失常控制並開始新的口服維持量。
主要***是低血壓和心動過緩，減慢靜脈推注速度、補充血容量、使用升壓藥或正性肌力藥物可以預防，必要時採用臨時起搏。
注意事項
靜脈使用胺碘酮時，除注意觀察療效和可能出現的***外，應做好詳細的使用記錄，內容包括當日靜脈劑量、口服劑量、累計劑量（從使用胺碘酮第一天開始累加的劑量）、血壓、心率、心電圖的重要指標（pr、qrs、qt、qtc等）以及一些重要的病情和實驗室檢查資料
二胺碘酮用於持續快速室性心律失常的慢性**
對於已經有惡性室性心律失常（無脈搏室速、室顫）病史，icd應作為首選。即使置入了icd，30％～70％的患者仍然需要同時口服胺碘酮。
沒有條件置入icd，雖然臨床試驗的證據不多，但目前認為應該選擇胺碘酮**，單用療效不滿意者可以合用β受體阻滯劑。
二胺碘酮用於持續快速室性心律失常的慢性**
有惡性室性心律失常病史的患者，口服胺碘酮不應過分強調小劑量。根據目前臨床使用的情況，多數患者可以用200～300mg/d維持而無發作。
最大的每日維持劑量400mg/d應該是安全的。劑量越大，出現***的可能也越大，有關的檢查（如甲狀腺功能、x線胸片、肝功能）也應越頻繁。
三胺碘酮用於有器質性心臟病的室早和非持續性室速
首先，**原發疾病，控制促發因素。
其次，β受體阻滯劑為起始**。
胺碘酮可用於此種複雜室早的患者，特別適用於有心功能不全者。
潛在惡性心律失常的患者，可直介面服負荷量直至維持**。
起始負荷劑量不必很大，可以採用目前常規的做法：即200mg、每日3次，共5～7天；200mg、每日2次，共5～7天；以後200（100～300）mg、每日1次維持。
四、胺碘酮在心肌梗死的應用
ami併發快速性心律失常的**，必須
積極血運重建
改善泵功能
抑制過度交感啟用
一ami合併心律失常的**
ami伴發快速室上性心律失常，尤其伴發房顫較為常見。
急性發作時，可靜脈推注胺碘酮。僅在有心衰時可靜脈用毛花甙丙。
復律後可口服維持竇律，並做恢復期評價，以決定是否需要長期應用胺碘酮。
ami伴發房撲較為少見，且多為暫時性，胺碘酮應用原則與房顫相同。
ami伴發其他室上性心律失常的胺碘酮**指徵尚未確定。
ami伴發室性快速心律失常：
胺碘酮可用於持續單形性室速，美國心臟病學院和美國心臟學會在st段抬高心肌梗死的**指南中指出，在血流動力學穩定的患者（無心絞痛、低血壓、肺水腫等），靜脈注射胺碘酮為首選，未推薦利多卡因的應用。
二 ami後發生心律失常的**
對需要持續用抗心律失常藥物**者，不宜長期用i類抗心律失常藥，胺碘酮應屬首選藥物。
對於ami後室性心律失常的患者，在整體**和β受體阻滯劑的基礎上，可採用低劑量胺碘酮口服**，包括對室速或室顫的預防性**，也可用於頻發或複雜性室早。對於伴心功能不全患者尤為適宜
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