1樓：華夏出版社
一、**病機
血管性痴呆是西醫學的病名，在中醫學中尚無相同的病名。「痴呆」一詞最早見於《華佗神醫祕傳》，《鍼灸甲乙經》中稱為「呆痴」，《鍼灸大成》則分別以「痴呆」、「呆痴」命名。清代陳士鐸在《辨證錄》和《石室祕錄》中稱之為「呆病」。
中醫對痴呆的論述散見於「善忘」、「呆病」、「痴證」、「類中」、「鬱證」等病。
明代以前對痴呆病尚缺乏明確的統一認識，各醫家在論著中大多將其精神、意識、行為、情感等方面的臨床症狀及證治，分別歸屬於癲、狂、癇、鬱、健忘、髒躁等精神情志病範疇，未明確該病的特徵性，亦未有痴呆病門專論。
明代張景嶽首次在《景嶽全書雜證謨》中立「癲狂痴呆」篇，並詳細論述了痴呆病的**病機、病位、症狀、**及預後，其曰：「痴呆證，凡平素無痰而或以鬱結，或以不遂，或以思慮，或以疑惑，或以驚恐而漸至痴呆，言辭顛倒，舉動不經，或多汗，或善愁，其證則千奇萬怪，無所不至，脈必或弦、或數、或大、或小，變異不常。此其逆氣在心，或肝膽二經，氣有不清而然。
但察其形體強壯，飲食不減，別無虛脫等證，則悉宜服蠻煎治之，最穩最妙。然此證有可愈者，有不可愈者，亦在乎胃氣元氣之強弱，待時而變，非可急也。凡此諸證，若以大驚猝恐，一時偶傷心膽而致失神昏亂者，此當以速扶正氣為主，宜七福飲或大補元煎主之」，將痴呆病與癲、狂等病症明確地區別開來。
又明代李時珍提出了「腦為元神之府」，「風木太過，未制脾土，氣不運化，積滯生痰」，即對該病的病位、病機認識有了進一步的論述。
清代陳士鐸在《石室祕錄》、《辨證錄呆病門》中稱痴呆為呆病，對該病論述甚詳。關於**，《辨證錄呆病門》說：「呆病之成，必有其因。
大約其始也，起於肝之鬱；其終也，由於胃氣之衰。肝鬱則木克土，而痰不能化；胃衰則木製土而痰不能消。於是痰積於胸中，盤踞於心外，使神明不清而成呆病」。
《石室祕錄卷六》雲：「呆病，……雖有崇想之實，亦胸腹之中，無非痰氣……痰勢最盛，呆氣最深」。關於症狀，《石室祕錄卷六》載：
「呆病如痴而默默不言，如飢而悠悠如失也。意欲癲而不能，心欲狂而不敢。有時睡數日而不醒，有時坐數日不眠。
有時將己身衣服密密縫完，有時將他人物件深深藏掩。與人言則無語而神遊，揹人言則低聲而泣訴。與之食則厭薄而不吞，不與食則吞炭而若快」。
「人有終日不言不語，不飲不食，忽笑忽歌，忽愁忽哭，與之美則不受，與之類穢則無辭，與之衣不服，與之草木之葉則反喜」。關於**，陳氏在《辨證錄呆病門》中提出：「開鬱逐痰，健胃通氣，則心地光明，呆景盡散也」。
《石室祕錄》還明確指出：「治呆無奇法，治痰即治呆也」。其創立的洗心湯、轉呆湯、還神至聖湯等，至今仍為廣大醫家所推崇。
清代葉天士《臨證指南醫案》曰：「中風，初起神呆，遺尿，老人厥中顯然」，並提出了本病的飲食禁忌：「神呆脈沉，語言不甚明瞭……深戒酒肉厚味」。
王清任《醫林改錯》中明確指出：「腦為元神之府，靈機記性在腦不在心」，從而對呆病的**病位的認識又深入了一步。
綜古代醫家所論，血管性痴呆的**病機為年老臟腑漸衰、精血虧虛、氣滯血瘀、痰阻清竅、氣血逆亂、七情不暢、營衛不上榮於腦所致。腦血管性痴呆病位在腦，與心肝脾腎密切相關，病理性質為本虛標實，肝腎等五臟、氣血、精髓虧虛為本，風、火、痰、瘀為標，最終導致腦絡瘀阻，腦府與諸臟腑之氣不能順接，腦失所養而漸至痴呆。
儘管多種原因可致痴呆，但其最終發病機制為二：一是大腦失養，一為腦絡瘀阻，此二者為導致痴呆的直接因素。
二、辨證用藥
本病共同的證候特點均表現為漸進加重的善忘前事、呆傻愚笨、性情改變3個方面。另據兼證的不同，臨床可分以下六型辨證施治：
（一）腎精虧損
［辨證要點］智慧減退，表情呆板，反應遲鈍，頭暈耳鳴，齒枯發焦，腰膝痠軟，懈怠思臥，步履艱難，舌瘦色淡，苔薄白或少苔，脈沉細弱。或伴有腎陰虛者，兩顴潮紅，五心煩熱，夜間盜汗，口乾欲飲，舌質嫩紅，少苔或無苔，脈細。腎陽虛者，神疲乏力，倦怠懶言，自汗，肢冷畏寒，舌淡苔白，脈沉等。
［治法］滋補肝腎，添髓健腦。
［方藥］七福飲加減：人蔘、當歸、炒白朮、遠志、酸棗仁、石菖蒲各10g，熟地30g，鹿角膠、龜板膠各15g（烊化），炙甘草6g。
方中重用熟地、當歸補腎養血；人蔘、白朮、炙甘草益氣健脾，化生氣血，用以強壯後天之本；遠志、炒棗仁養心安神，補益心氣；石菖蒲宣竅化痰；鹿角膠、龜板膠益精補血。共奏補腎填髓、養心益腦之效。
偏腎陰虛者，用左歸丸加減。偏於腎陽虛者，以右歸飲加減。若兩顴嫩紅，五心煩熱，夜間盜汗者，熟地黃改為生地黃30g，加黃柏、知母各12g，以清熱洩火。
若少寐多夢，夜臥不寧，加夜交藤、酸棗仁各30g，以養心安神。病久可將本方製成蜜丸久服。
（二）心脾兩虛
［辨證要點］表情呆滯，神思恍惚，魂夢顛倒，心悸易驚，喃喃獨語，疲倦無力，面色無華，食慾不振，氣怯聲低，舌質淡或淡胖，苔薄白，脈沉無力。
［治法］益氣健脾，養心益腦。
［方藥］歸脾湯加減：人蔘、白朮、當歸、遠志、石菖蒲、阿膠各10g，黃芪30g，茯苓、龍眼肉、酸棗仁各15g，炙甘草、木香各6g，生薑3g，大棗5枚。
方中用人蔘、茯苓、白朮、甘草、黃芪、當歸、龍眼肉等益氣健脾，補氣生血；當歸、阿膠補血養血；酸棗仁、茯苓養心安神；遠志交通心腎而定志寧心；石菖蒲化痰安神；木香理氣醒脾，使整個處方補而不滯。
隨證加減：兼有腎虛，頭暈耳鳴，腰膝痠軟者，加熟地、山藥各15g，以補腎益精；兼血瘀，肌膚甲錯，舌暗脈澀者，加丹蔘30g、川芎12g，以活血化瘀；若不思飲食，舌苔黃厚膩，為脾虛生痰，鬱久化熱，先用黃連溫膽湯，痰熱去除後再用補益之劑。
（三）痰濁阻竅
［辨證要點］表情呆滯，精神抑鬱，靜而多喜，或默默無語，獨坐向隅，呆若木雞，頭暈目眩，或頭重如裹，口多涎沫，或伴有肢體困重，神疲倦怠，食慾不振，脘腹脹滿，多寐甚至嗜睡等，舌苔白膩或黃膩，脈弦滑或沉滑。
［治法］健脾化痰，降濁開竅。
［方藥］洗心湯加減：人蔘、白朮、半夏、陳皮、茯神、神曲各10g，制附子6g，酸棗仁、石菖蒲各15g，炙甘草5g。
方中人蔘、炒白朮、甘草益氣健脾，培補中氣；半夏、陳皮理氣化痰；石菖蒲健脾化痰開竅；附子協參草以助陽化氣，正氣健忘則痰濁可除；酸棗仁、茯神寧心安神；神曲和胃。
若痰熱明顯，舌苔黃膩者，可用溫膽湯，或用星蔞承氣湯加減；伴有小便短赤，大便乾結者，可加用生大黃5g，全瓜蔞15g，枳實、芒硝各10g；神思迷茫，表情呆鈍，言語錯亂者，先用蘇合香丸芳香開竅，重用石菖蒲、鬱金、遠志各15～20g，化痰醒神；不寐易驚，煩躁不寧者，可用黃連溫膽湯合白金丸（白礬、鬱金）；證屬實熱頑痰者，用礞石滾痰丸豁痰開竅；疾病恢復期，可長期用香砂六君子丸和二陳丸，以健脾益氣，燥溼化痰而治本。
（四）肝鬱氣滯
［辨證要點］神情淡漠，反應痴呆，記憶力差，注意力不集中，做事馬虎，情緒不穩定，易激怒，胸脅脹痛，善太息，舌質淡紅，苔薄白或白膩，脈弦滑。或伴有飲食減少，脘悶腹脹，噯氣頻作等。
［治法］疏肝理氣，解鬱化痰。
［方藥］柴胡疏肝散合滌痰湯加減：柴胡、陳皮、川芎、鬱金、當歸、枳殼、芍藥、半夏、茯苓、竹茹各10g，石菖蒲15g等。
本方由四逆散加川芎、陳皮而成。方中的柴胡、枳殼、陳皮、鬱金疏肝解鬱，理氣暢中；川芎、當歸、芍藥活血定痛，柔肝緩急；半夏、茯苓、竹茹理氣化痰；石菖蒲化痰開竅。
噯氣頻作，胸脘痞滿不暢者，加旋復花、代赭石等以平肝降逆；伴食滯腹脹，消化不良者，可加焦三仙、山楂、雞內金等消食化滯；胸脅脹滿，脈弦澀者，可加佛手、紅花、桃仁等以理氣活血通絡；氣鬱日久，鬱而化火，症見頭暈頭痛，口乾口苦，耳鳴，尿赤便幹，舌紅苔黃，脈弦或弦滑者，可用龍膽瀉肝湯加減，以清瀉肝火。
（五）肝陽上亢
［辨證要點］智力下降，判斷錯亂，頭痛眩暈，性情急躁，焦慮不安，心煩不寐，面部潮紅，目乾澀或目脹，口乾口苦，咽乾，或伴有小便短赤，大便祕結，口眼歪斜，筋惕肉跳，肢體麻木，甚則半身不遂等，舌紅苔黃或黃膩，脈弦數或弦細而數。
［治法］平肝潛陽，醒神開竅。
［方藥］鎮肝熄風湯加減：天麻、鉤藤、黃芩、梔子、龜甲、石決明、川牛膝、茯神、杜仲、桑寄生各10g，生龍骨、生牡蠣各30g，夜交藤、玄蔘各15g。
方中用生龍骨、生牡蠣鎮肝潛陽，並配鉤藤、天麻、黃芩、梔子、石決明以熄風清熱；用玄蔘、龜板滋養肝腎之陰；重用牛膝引氣血下行；桑寄生、杜仲滋補肝腎；茯神、夜交藤安神。
寐多夢差者，可加合歡皮、酸棗仁各15g；語言不利者，可加菖蒲、鬱金各10g；伴有口眼歪斜，可合用牽正散；肢體麻木或半身不遂者，去玄蔘、夜交藤、龜甲，酌加地龍、水蛭、紅花、桃仁各10g，以活血通絡；大便祕結不通者，可加用生大黃、芒硝、虎杖、枳實各10g，以瀉熱通便。
（六）瘀血阻絡
［辨證要點］表情呆滯，反應遲鈍，甚則失語，易驚恐或思維異常，行為怪異，令其張口則**，令其站起則伸舌等，或見意識模糊，或伴有肢體麻木，半身不遂，心悸怔忡，健忘多夢，區域性刺痛，固定不移，肌膚甲錯，口乾不欲飲，雙目面色晦暗等，舌質暗紅，或邊有瘀斑，舌下脈絡紫滯，脈細澀或沉細澀。
［治法］活血化瘀，醒腦開竅。
［方藥］通竅活血湯加減：麝香0.1（分衝），桃仁、紅花、川芎、地龍、當歸、鬱金各g10g，石菖蒲、白芥子各12g，蔥白5根，生薑3片，大棗4枚。
方中桃仁、紅花、當歸、地龍、川芎活血化瘀通絡；蔥白、生薑合石菖蒲、鬱金可以通陽宣竅；白芥子化痰。若配丸藥當用麝香，以加強活血通竅之力。
若久病氣虛，可加補氣類藥物如黃芪20g，黨蔘、白朮各10g；伴有血虛徵象者，可加阿膠珠、當歸、熟地各10g；言語不清或意識模糊者，重用石菖蒲、鬱金各20g，加遠志10g；若肢體麻木，半身不遂者，可合補陽還五湯加減以益氣活血通絡；亂夢紛紜，心悸易驚者，可酌加遠志、合歡皮、酸棗仁各10g，以寧心定志；瘀血已久，化熱見嘔逆者，可合橘皮竹茹湯加減以降逆止嘔；腎虛遺尿者，可加淮山藥、益智仁、桑螵蛸各10g，或服用縮泉丸。
以上所述腦血管性痴呆的辨證分型及治法用方，是以中國古典醫籍為依據，結合臨床實踐歸納而成的大致規範，臨床實際情況肯定更為複雜，可兩者並見，亦可三證並見，或所見症狀超出以上範疇。如肝陽上亢可挾痰濁內阻，或兼見瘀血阻滯症狀。總之，痴呆多為頑難之證，病理特點多為虛證或本虛標實證，其治更非朝夕所能奏效，對具體病人要進行具體分析，靈活變通，切勿刻舟求劍、按圖索驥，臨證當遵循「有是證則用是藥」即可。
三、針刺**
目前血管性痴呆沒有肯定的藥物或手術**方法，探索非藥物**逐漸成為研究熱點之一。其中鍼灸**因其激發經氣、調理髓海、改善臟腑氣血功能、開竅醒神的獨特作用而日益受到重視。
（一）體針
1.醒神開竅針法百會、四神聰、雙太陽、上印堂、神庭、風池，每次選擇兩對穴位接電針。隨證配穴：
可選用腦戶、神門、內關、大鐘、足三裡、三陰交、通裡、太沖、太溪、腎俞、脾俞、中脘、豐隆等穴位，留針30min，每日一次。
2.化濁益智針法中脘、豐隆、內關用捻轉瀉法，湧泉、人迎、風池用捻轉補法。施術3min，留針20min，每日一次。
上述兩種針法為常用的針刺方法，辨證選用，15d為一個療程，每療程間休息5～7d。
（二）頭針
病人取坐位或臥位，按國際標準頭針穴選取：頂中線、額中線、額旁1～3線（雙側）、顳前線、顳後線，顳前線及顳後線均雙側取穴。進針時針尖與頭皮呈15°～30°角，快速將針刺入頭皮下，當針尖抵達帽狀腱膜下層時，指下阻力減小，使針與頭皮平行，沿刺激線再刺入2～3cm。
留針30min，每日一次。可配合體針運用。
（三）耳針
取穴：神門、皮質下、腎、腦、枕等穴，每日一次，每次2～3穴，20次為一療程。
老父血管性痴呆，大小便失禁，臥床半年，是我把老人送到養老院兩個月後感染嚴重褥瘡去世，該死的安徽省安
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