1樓：揮劍涼
診斷的首要步驟就是通過詢問就診者的主觀感受症狀來採集病史資料。病史對診斷可起到定向作用，能提示診斷的線索。醫生利用感官檢查就診者的身體，所獲得的資料稱體徵。
體徵是醫生的客觀發現，是親手獲得的，不受就診者主觀意識的影響。體格檢查有助於驗證症狀的存在，辨別症狀的性質和查明症狀的由來，還有助於發現就診者未曾覺察到的異常。常可根據體檢資料排除或保留作症狀診斷時考慮到的一些疾病，或補充症狀診斷中未考慮到的疾病，有時還可作出臨床診斷。
實驗檢查所提供的資料多屬問診和體檢所不能察覺的身體內在改變。如體液成分的變化、病原體和組織結構改變等。它可用以確定症狀和體徵的性質，有時還可作為某些疾病的主要診斷依據。
影像檢查是應用 x射線、超聲波和核素等顯像技術來收集資料，通過影像分析可以推斷臟器的形態和功能變化，從而為病理形態和病理生理診斷提供依據。通過觀察生物電變化來收集資料的方法有心電圖、腦電圖、肌電圖和視網膜電圖描記等，通過電波的形態、節律和頻率等可以判斷被檢器官或組織有無器質性或功能性改變等。內窺鏡檢查所收集到的是有關深部腔、道情況的資料。
它既可發現某些症狀或體徵的解剖基礎，又可在直視下采病變組織作病理檢查，為病理形態診斷提供依據。病理資料是用光學顯微鏡或電子顯微鏡觀察組織結構而獲得的，可由形態學角度判定病變性質或分期。它是病理形態診斷的重要依據。
此外，還常需收集反映某器官或腺體功能狀態的功能檢查資料；有時還需收集試驗**資料，甚至手術探查資料等。
收集資料的方法需要醫生運用自己的醫學知識有的放矢地選擇。其中問診和體格檢查在任何情況下都是必不可缺的。此外，實驗室檢查中的血、尿常規檢查也是必檢專案。
隨著醫院裝置的日臻完善， x射線胸部透視、心電圖檢查和超聲波檢查已被大多數醫生視為常規收集資料的方法。常規檢查範圍的擴大，固然可早期提供較多的資料，但有時也會給病人增加不必要的負擔。 對收集到的資料，首先要估計它的真實性和準確性，然後再一一辨別它反映的是正常，還是異常情況。
若所反映的為異常情況，還要根據公認的該異常情況在某病中可能出現的頻率和對診斷某病的特異性及敏感性來評價它的診斷價值。不同專案有不同的正常標準。人們依據臨床工作或日常生活中積累的感性認識把人群中習見的表現視為正常，異乎尋常的為不正常。
這種判定標準是約定俗成的，經驗性的，沒有統一的規範，多用於一些體檢專案，如表情、語調、步態、心音和腹型等。另一種判定正常與否的方法是採用正常人群的調查統計數值，即正常值。由於個體差異較大，絕大多數檢查專案的正常值都是用正常範圍來表示。
由統計學計算的正常範圍最多隻能包括正常總體數的99%，一般是95%，其餘1%或5%本屬正常，但在數值上卻被視為不正常。評價檢查值的臨床意義時，除與代表總體的正常值相比外，還要與該個體自身的基礎值相比。這時還要參考其他檢查結果，才能對其意義作出評價。
反映不正常狀態的資料，常常是診斷某病的線索和依據，而正常結果常用作鑑別診斷中排除某病的依據。
評價某項檢查結果的臨床意義，都是根據該專案對一些疾病診斷的特異性和靈敏度。在某病中可以出現陽性結果的某項檢查，其對該病診斷的特異性、用該檢查在與該病性質相近但又非該病的疾病中出現的陰性率來表示。陰性率愈高，特異性愈強，如某檢查只在某病中出現陽性，而在其他疾病中都是陰性，則該檢查對診斷某病的特異性為100%，即非常特異。
特異性與該檢查在某病中出現的陽性率高低無關，如痰結核菌陽性只出現於肺結核，絕不出現於其他肺部感染性疾病，故它對診斷肺結核的特異性極強，但它在肺結核中的陽性率並不高。特異性是用以評價某項檢查對某病的診斷能力和排除非某病的能力的。靈敏度用某項檢查在某病中出現的陽性率來表示。
一項檢查可以在不同疾病中出現陽性，在哪個疾病中出現的陽性率愈高，則表示對檢出那個疾病的靈敏度愈高，若該檢查毫無例外地出現於某病，則對檢出某病的靈敏度為 100%。靈敏度是評價某項檢查檢出某病能力的，對診斷某病不一定有較強的特異性。如尿糖檢查在原發性糖尿病中都呈陽性，但也可見於腎性糖尿、甲狀腺功能亢進症等病中，所以糖尿對檢出原發性糖尿病的靈敏度很高，但對診斷該病的特異性並不很強。
特異性和靈敏度都是根據大量資料用統計學方法計算出來的。評價資料時，還要注意假陽性和假陰性。對某病診斷有一定特異性的檢查結果，出現於非某病時，對非某病來講，是假陽性。
易出現假陽性的檢查專案，對某病診斷的特異性差，評價不當便會引起誤診。對某病檢出有一定靈敏度的檢查結果，未出現於某病時，對某病來講，是假陰性。易出現假陰性的檢查專案，對某病檢出的靈敏度差，評價失當即易導致漏診。
是在評價資料的基礎上進行診斷的思維過程。收集到的資料，不論齊全與否，都需要醫生運用既有的知識，經驗，進行綜合、分析、聯想、推理，才能引申出診斷。臨床上進行診斷的思維方式約略有三，即病象對比、鑑別推斷和否證擬診。
至於運用哪種方式，取決於獲得的資料能在多大程度上反映出該病的形象。除這三種方式外，還有模擬思維的電子計算機診斷。
①病象對比。這種診斷方式常用於所獲得的資料能比較明顯地反映疾病的整體形象時。如果這一形象與醫生記憶中的書刊上所描述的或在實踐中所經歷的某病形象一致時，醫生當即可通過對比，首先考慮某病。
然後再驗看能否將具有一部或大部類似表現的其他疾病排除，並能否對一些在本病中不斷出現的陽性徵象和應該有而未出現的陰性徵象作出合理的解釋；如果能，就可診斷為某病。對臨床表現典型的疾病，一般都是採用這種診斷方式。這種診斷方法比較捷便，容易掌握，但由於臨床上遇到的典型病例不多，所以用途不廣。
②鑑別推斷。這是臨床上最常用的診斷方式。多用於全貌未充分表露出來，或病情複雜，或本質比較隱匿但陽性表現卻較多的疾病。
實際採用的診斷方式有二：一為逐步逼近診斷法，即在問診完了，將獲得的症狀按時序系統化後，就根據症狀學知識，先考慮一些疾病；接著參考體檢中所獲得的體徵，將其中不可能出現某體徵，或應出現某體徵但未出現的疾病排除，保留其餘疾病，或新增一些根據體徵應考慮進去的疾病。再順次根據實驗室檢查、聲象檢查、功能測定等的結果，一步一步地繼續排除和保留一些疾病。
最後保留下來的疾病，就是最接近診斷的疾病。然後再測試它們中間最符合現病發生和發展規律，並能解釋全部現象的疾病，這樣就作出臨床診斷。這一診斷方式雖比較繁複，但由於診斷過程中考慮到所有能提供這些資料的疾病，所以很少漏診。
另一方式是綜合鑑別診斷法：首先對所獲得的資料進行仔細的分析和評價，從中選擇幾項綜合起來能概括現病病情的主要陽性表現，並據以列出有待鑑別的一些疾病。通過比較每一主要陽性表現在這些有待鑑別的疾病中出現的頻率和對診斷這些疾病的靈敏度和特異性，聯絡未列為主要表現的那些資料的臨床意義，再經綜合、推理，最後就可以得出可能性最大的少數幾個診斷。
經過驗看，其中與現病的病情和病理最相符，而且能全面合理地解釋全部資料的診斷，就是臨床診斷。這一診斷方法是臨床醫生最常用的，比逐步逼近法簡單、捷便。但由於主要陽性表現是由醫生選擇的，選擇失當會導致誤診。
③否證擬診。即利用排除法來作診斷，常用於主要徵象少而又缺乏伴隨表現的疾患如缺乏其他陽性表現的發熱、浮腫等。往往是先運用診斷學知識，將能出現此徵象的所有疾病分類列出，然後根據正常所見或陰性發現，將這些疾病逐類或逐個一一否定，最後剩下不能否定的疾病，也就是可能性最大的疾病，以此作為初步診斷或臨床診斷，若作出的只是初步診斷，則需進一步收集有關該病的資料，據以確定或更改原診斷。
④電子計算機診斷。電子計算機有邏輯判斷和資訊加工的能力。臨床上常用的電子計算機診斷模型中，具有代表性的有概率模型、序貫決策模型和專家系統模型等三種。
概率模型：它根據已知的在多種疾病中一些有鑑別意義的病象出現的概率來設計計算機程式，但在實用中卻要求計算機逆向回答問題，即回答在已知病象的前提下，患各種病的概率各為多少。這可以利用貝斯氏的逆概率公式來計算。
當把診斷未明的病人的病象輸入計算機後，計算機就會按貝斯氏公式算出它在各種疾病中出現的概率，概率高的疾病就是可能性最大的診斷，但並非肯定結論。
序貫決策模型：概率模型要求提供與計算機中貯存的病象名稱和數量相同的資料。但臨床實踐中，在診斷的當時很難獲得齊全的資料，醫生只能根據既有資料先得出印象診斷，然後再進一步收集資料，來驗證或修改印象診斷，如此逐步積累資料，逐步修定印象診斷，乃至確定診斷。
序貫決策模型就是模擬這一過程而建立的。其程式約略分為資訊結構、推理功能和選擇功能等三部分。資訊結構即在電子計算機內貯存的用以區分各個疾病的指標，推理功能就是基於這些指標所作出的即時判斷，選擇功能就是比較得失後作出的抉擇。
資訊結構準備好後，程式就可啟用。計算機首先提問的是最有鑑別意義的指標，醫生如實回答後，計算機又給出幾個不同的結果，並根據不同的結果選擇新指標，再提出新問題，讓醫生回答，然後再根據回答內容，給出肯定或否定某診斷的意見。如此不斷重複，最後得出診斷。
專家系統模型：以上兩種模型都需作較多的計算才能總結出診斷原則。由於醫學領域中的大量診斷問題難以用數學或系統學方法來表示，因此用以上模型對有的病例也就難以作出決斷。
專家系統診斷模式是將醫生的知識、經驗以及對模糊資料的處理方法，編製成判別樹，存入計算機，使其能模擬醫生慣常的推理和判別過程，最後得出診斷。此法對資料分佈無特殊要求，對同一疾病的不同患者所用的專案也不要求相同，不需要數學統計學計算，故容易被醫生接受。但編制一個效果好的判別樹並非易事，而且其優良性也不像上述兩個模型那樣有定量計算數字的保障。
計算機只能忠實地按醫生編制的程式來完成它的職能。電子計算機輔助診斷仍處於初步階段，臨床上只用於少數幾類疾病中。 疾病是一個由發生到緩解的連續過程。
在作診斷時，病人往往處於疾病的某一階段，醫生只能根據當時掌握的資料，經分析推理，得出診斷。這個診斷是否切合病的總體情況，還需要在臨床實踐中，通過進一步觀察病情演變、繼續收集資料以及客觀地觀察**反應來驗看。疾病的發展符合所診斷的疾病的發展和消退規律，而且對針對性**呈現預期的反應時，才能斷定臨床診斷正確。
實踐驗證有助於鍛鍊思維能力，豐富臨床經驗，提高診斷水平。即使在門診工作中，也應約病人複診或通過信訪來驗證診斷。
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